介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

　　（介護予防）短期入所生活介護事業所の指定基準等の概要及び指定申請に必要な様式は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

＜下記内容については今後更新します＞
１　指定基準等の概要　

指定基準【短期入所生活介護】.doc 34KB

　

指定基準【ユニット型短期入所生活介護】.doc 29KB

指定基準【介護予防短期入所生活介護】.doc 30KB

指定基準【ユニット型介護予防短期入所生活介護】.doc 26KB

人員基準及び設備基準の概要【短期入所生活介護（ユニット型以外（従来型））】.doc 53KB

人員基準及び設備基準の概要【短期入所生活介護（ユニット型）】.doc 59KB

設備基準チェックリスト（参考）【短期入所生活介護（ユニット型以外（従来型））】.xls 38KB

設備基準チェックリスト（参考）【短期入所生活介護（ユニット型）】.xls 45KB

留意事項通知（施設サービス（短期入所、特定施設含む））.pdf 554KB

　　
　※現行制度・・・・左側に記載（右側は令和３年３月までの制度）

留意事項通知（介護予防サービス）.pdf 366KB

　※現行制度・・・・左側に記載（右側は令和３年３月までの制度）

介護サービス関係Ｑ＆Ａ集について
「社会福祉施設等の立地に関する指導要綱」について（土砂災害危険箇所等）（厚政課ホームページ）
「福祉・医療施設防災マニュアル作成指針」について（厚政課ホームページ）

参考：自己点検表の様式


２　事業者チェック表

事業者チェック表《（介護予防）短期入所生活介護》.xls 37KB

　　　　　　　　
　※すべての書類が揃っているか、ご確認ください。
　※申請時には、事業者チェック表も提出してください。

３　申請様式

１　指定申請書（R3.4～）.xls 63KB

６　事業所（建物）の平面図.xls 15KB

７　部屋別面積等一覧表.doc 56KB

８　事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls 19KB

１０　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 26KB

１１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 39KB

１１　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xls 17KB

１３　誓約書【令和３年４月版】.doc 51KB

１６　介護給付費算定体制一覧表（R4.10～）.xls 80KB

１７　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

１７　看護体制加算に係る届出書.xls 51KB

１７　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls 22KB

　

１７　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 95KB

１７　認知症専門ケア加算に係る届出書.xls 19KB

１７　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls 20KB

　　　

１９　他法令に関する状況の申出書.xls 37KB

２３　【別紙１】（確認票）社会保険等への加入状況について.docx 28KB

特例による指定を不要とする旨の申出書【第６号様式の２】.xls 33KB

　　　　
　※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。


４　書類作成上の留意事項

書類作成上の留意事項等【（介護予防）短期入所生活介護】.doc 62KB

（記入例）１　指定申請書（R3.4～）.xls 100KB

（記入例）７　部屋別面積等一覧表.doc 58KB

（記入例）８　事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls 32KB

（記入例）１０　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls 29KB

（記入例）１１　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 84KB

（記入例）１４　誓約書【令和３年４月版】.doc 55KB

（記入例）１６　介護給付費算定体制一覧表（R4.10～）.xls 83KB

（記入例）１７　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 32KB

（記入例）１７　看護体制加算に係る届出書.xls 103KB